İdari standart · geri ödeme denetimi
SUT fatura denetimi
Durum
Shield geliştirme aşamasındadır. Bu sayfa kural motorunun tasarımını belgeler. Aşağıdaki R- kodlu kurallar örnek kural setindendir; SUT madde numarası veya resmi işlem kodu değildir.
Kural motoru: gönderim öncesi
SUT, SGK'nın hangi sağlık hizmetini hangi koşulla ödediğini belirleyen tebliğdir. Koşulu sağlamayan kalem kesinti veya ret ile döner. Shield faturayı gönderimden önce sürümlü kurallardan geçirir. Aynı fatura ve aynı kural sürümü her zaman aynı sonucu verir.
| Girdi | Fatura ve provizyon verisi, tanı kodları, hekim ve branş bilgisi |
| Ön kontrol | Sürümlü kurallar kod uyumunu, eksik belgeyi, limitleri ve mükerrer kalemleri kontrol eder |
| Risk skoru | Tetiklenen kuralların katkıları toplanır |
| İnceleme | Skoru 40 ve üzeri olan fatura uzman kuyruğuna düşer |
| Karar | Uzman onaylar, düzeltmeye gönderir veya durdurur |
| Kayıt | Her adım yalnızca eklenebilir kayda yazılır |
Dört denetim düzlemi
SUT ödeme kategorilerine göre çalışır: EK-2B hizmet başı işlemler, EK-2C tanıya dayalı paket işlemler. Kurallar bu kategorilere bağlanır.
| Düzlem | Ne kontrol edilir | Örnek kural |
|---|---|---|
| 1. Branş ve hekim yetkisi | Bazı işlem ve ilaçları SUT yalnızca belirli uzmanlık dallarına veya uzman hekim raporuna bağlar. Faturadaki hekimin branşı bu koşulla eşleşmelidir. | R-002 · Hekim branş kodu eksik |
| 2. Mükerrer işlem ve paket aşımı | Aynı gün tekrar eden tetkik, paket fiyata dahil kalemin ayrıca faturalanması ve yatış süresinin paket limitini aşması. | R-156 · Aynı gün mükerrer tetkik R-310 · Paket dışı malzeme kalemi R-088 · Yatış süresi paket limitini aşıyor |
| 3. Tanı–işlem tutarlılığı | İşlem, faturadaki ICD-10 tanısıyla gerekçelenmelidir. Örnek: I20.9 (angina pektoris) koroner anjiyografiyi gerekçelendirir; M54.5 (bel ağrısı) gerekçelendirmez. | R-112 · Tanı–işlem uyumsuzluğu |
| 4. Tıbbi malzeme ve ilaç koşulları | Rapor şartı, ön onay belgesi, kullanım sınırı ve tekrar aralığı. Belgesi eksik kalem gönderimden önce yakalanır. | R-047 · Ön onay belgesi eksik R-203 · 30 gün içinde tekrar eden işlem |
Risk skoru (0–100)
Skor bir tahmin modeli değildir. Her kuralın sabit bir katkısı vardır; skor tetiklenen kuralların katkılarının toplamıdır ve 100'de sınırlanır. Her puan kural kimliğiyle gösterilir, böylece uzman skorun nereden geldiğini görür.
| Kural | Katkı |
|---|---|
| R-112 · Tanı–işlem uyumsuzluğu | +34 |
| R-047 · Ön onay belgesi eksik | +26 |
| R-203 · 30 gün içinde tekrar eden işlem | +18 |
| Toplam skor | 78 |
Eşikler
| Aralık | Sonuç |
|---|---|
| ≥70 | Yüksek risk · uzman incelemesi |
| 40–69 | Dikkat · uzman incelemesi |
| <40 | Düşük risk · kuyruğa düşmez |
Shield kendi başına gönderim kararı vermez. Eşik kurumun politikasına göre ayarlanır; son karar inceleme uzmanınındır.
Kuralları örnek bir faturada denemek için fatura simülatörünü veya inceleme konsolunu açın.
Veri güvenliği ve denetim izi
Fatura verisi kişisel sağlık verisidir ve KVKK (Kişisel Verilerin Korunması Kanunu) kapsamındadır. Aşağıdaki kurulum ve kayıt seçenekleri platform mimarisinin tasarım hedefidir; Shield için henüz sahada doğrulanmadı.
| Kurulum | Kurum içi (on-prem) veya kuruma ayrılmış izole VPC |
| İzolasyon | Her kurumun verisi, kuyruğu ve kaydı ayrı tutulur; kurum kimliği her sorguda zorunludur |
| Erişim | Rol bazında, en az yetki ilkesiyle (kurum yöneticisi, gelir analisti, inceleme uzmanı, denetçi) |
| Kayıt | Yalnızca eklenebilir (append-only) denetim izi · Syslog (RFC 5424) ile kurumun log sistemine aktarım |
| Yeniden üretim | Kayıt, kararın verildiği kural sürümünü taşır; aynı girdiyle aynı sonuç yeniden üretilir |
Kaynaklar
- 1Sosyal Güvenlik Kurumu. Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve ekleri. https://www.sgk.gov.tr/
- 2World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10). https://icd.who.int/browse10/
- 3IETF. RFC 5424: The Syslog Protocol. https://www.rfc-editor.org/rfc/rfc5424
Bu sayfa bilgilendirme amaçlıdır ve klinik karar için kullanılmaz. Karar için ürün bilgisi (KÜB/KT), güncel kılavuzlar ve hekimin değerlendirmesi esastır. Son güncelleme: 13 Ekim 2026